<?php
include 'header.html';
include 'SqlHelper.php';

$sqlhelper = new SqlHelper();
$set = $sqlhelper->generarNuevoExpediente();

$fila = mysql_fetch_array($set);
$numeroExpediente = $fila['MAX(Expediente)']+1;
?>


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<script type="text/javascript">

$(function() {
	$("#fechaentrevista").datepicker({dateFormat: 'yy-mm-dd'});
	$("#fechanacimiento").datepicker({dateFormat: 'yy-mm-dd'});
	for(var i=1; i<=12; i++){
		var fecha= "#fnacimientof"+i+"";
		$(fecha).datepicker({dateFormat: 'yy-mm-dd'});
	}
});

	</script>
	
<div class="grey"><div class="greyin">
<p align="center" class="text">Entrevista Inicial</p>
</div></div>
<div class="grey1">
	<div class="greyin">
<!-- aqui van las formas! -->
		<br>
		<div id="form-container">
			<form name="forma" method="post" action="Resultados.php" enctype="multipart/form-data"> 
						<input type="hidden" name="pagina" value="Entrevista Inicial" />
						<fieldset>
						<label for="expediente">No. de Expediente:</label>
	                    <input name="expediente" type="text" size="12" value="<?php echo $numeroExpediente ?>" />
						<label for="fechaEntrevista">Fecha de Entrevista:</label>
						<input name="fechaEntrevista" type="text" size="12" id="fechaentrevista" placeholder="aaaa-mm-dd"/>
						<label0 id="rqdate2" style="display:none; color:red">*Favor de incluir la fecha en el formato: aaaa-mm-dd</label0>
						<legend>1.1 Datos Generales</legend>
						<br>
						<label for="nombre">Nombre completo:</label>
						<input name="nombre" type="text" size="55" class="reqd"/>
						<br><br><br><br>
						<label for="sex">Sexo: </label>
						Masculino <input id="sex" name="sex" type="radio" value=\"Masculino\"/>
						Femenino <input id="sex" name="sex" type="radio" value=\"Femenino\" />
						<span id="errorgenero" style="display:none; color:red">*Favor de seleccionar el genero</span>
						<br />
						<label for="foto">Foto: </label>	
						<input type="file"  value="foto" name="foto" >
						<br />
						<label for="fechaNacimiento">Fecha de Nacimiento:</label>
						<input name="fechaNacimiento" type="text" size="14" id="fechanacimiento" placeholder="aaaa-mm-dd"/>
						<label0 id="rqdate" style="display:none; color:red">*Favor de incluir la fecha en el formato: aaaa-mm-dd</label0>
						<label for="lugarNacimiento">Lugar de Nacimiento:</label>
						<input name="lugarNacimiento" type="text" size="55" class="reqd"/>
						<label for="paisNacimiento">Pa&iacute;s de Nacimiento:</label>
						<input name="paisNacimiento" type="text" size="55" class="reqd"/>
						<label for="estado">Estado:</label>
							<select id="estado" name="estado">
							<option value="na">--</option >
							<option value="Aguascalientes">Aguascalientes</option >
							<option value="Baja California">Baja California</option >
							<option value="Baja California Sur">Baja California Sur</option >
							<option value="Campeche">Campeche</option >
							<option value="Chiapas">Chiapas</option >
							<option value="Chihuahua">Chihuahua</option >
							<option value="Coahuila">Coahuila</option >
							<option value="Colima">Colima</option >
							<option value="Distrito Federal">Distrito Federal</option >
							<option value="Durango">Durango</option >
							<option value="Estado de México">Estado de M&eacute;xico</option >
							<option value="Guanajuato">Guanajuato</option >
							<option value="Guerrero">Guerrero</option >
							<option value="Hidalgo">Hidalgo</option >
							<option value="Jalisco">Jalisco</option >
							<option value="Michoacán">Michoac&aacute;n</option >
							<option value="Morelos">Morelos</option >
							<option value="Nayarit">Nayarit</option >
							<option value="Nuevo León">Nuevo León</option >
							<option value="Oaxaca">Oaxaca</option >
							<option value="Puebla">Puebla</option >
							<option value="Querétaro">Quer&eacute;taro</option >
							<option value="Quintana Roo">Quintana Roo</option >
							<option value="San Luis Potosí">San Luis Potos&iacute;</option >
							<option value="Sinaloa">Sinaloa</option >
							<option value="Sonora">Sonora</option >
							<option value="Tabasco">Tabasco</option >
							<option value="Tamaulipas">Tamaulipas</option >
							<option value="Tlaxcala">Tlaxcala</option >
							<option value="Veracruz">Veracruz</option >
							<option value="Yucatán">Yucat&aacute;n</option >
							<option value="Zacatecas">Zacatecas</option >
							<option value="Otro">Otro</option >
							</select >						
						<label0 id="errorestado"style="display:none; color:red;">*Favor de seleccionar un estado</label0>
						<label for="ciudad">Ciudad:</label>
						<input name="ciudad" type="text" size="55" class="reqd"/>
						<label for="escolaridad">Escolaridad:</label>
						<select name="escolaridad">
							<option value="na">--</option>
							<option value="primaria">Primaria</option>
							<option value="secundaria">Secundaria</option>
							<option value="preparatoria">Preparatoria</option>
							<option value="licenciatura">Licenciatura</option>
							<option value="otra">Otra</option>
						</select>
						<label0 id="errorescolar"style="display:none; color:red;">*Favor de seleccionar la escolaridad</label0>						
						<label for="telefono">Telefono:</label>
						<input name="telefono" type="text" size="18" class="num"/>
						<label2 id="especialidad" for="especialidad">Especialidad:</label2>
						<select name="especialidad">
						<option value="na">--</option>
						<option value="1">Cardiolog&iacute;a</option>
						<option value="2">Cirug&iacute;a General</option>
						<option value="3">Cirug&iacute;a Pl&aacute;stica</option>
						<option value="4">Cirug&iacute;a Vascular</option>
						<option value="5">Consulta General</option>
						<option value="6">Dermatolog&iacute;a</option>
						<option value="7">Endocrinolog&iacute;a</option>
						<option value="8">Gastroenterolog&iacute;a</option>
						<option value="9">Gen&eacute;tica</option>
						<option value="10">Geriatr&iacute;a</option>
						<option value="11">Ginecolog&iacute;a y obstetricia</option>
						<option value="12">Hematolog&iacute;a</option>
						<option value="13">Infecto</option>
						<option value="14">Inmunolog&iacute;a</option>
						<option value="15">Medicina general</option>
						<option value="16">Medicina interna</option>
						<option value="17">Nefrolog&iacute;a</option>
						<option value="18">Neum&oacute;logo</option>
						<option value="19">Neurolog&iacute;a</option>
						<option value="20">Nutrici&oacute;n</option>
						<option value="21">Odontolog&iacute;a</option>
						<option value="22">Oftalmolog&iacute;a</option>
						<option value="23">Oncolog&iacute;a</option>
						<option value="24">Ortopedia</option>
						<option value="25">Otorrinolaringolog&iacute;a</option>
						<option value="26">Pediatr&iacute;a</option>
						<option value="27">Psiquiatr&iacute;a</option>
						<option value="28">Renal</option>
						<option value="29">Reumatolog&iacute;a</option>
						<option value="30">Traumatolog&iacute;a</option>
						<option value="31">Urolog&iacute;a</option>
					</select>
					<label0 id="errorespecialidad" style="display:none; color:red; position:relative;">*Favor de seleccionar una especialidad</label0>
					<label for="domicilio">Domicilio:</label>
					<input name="domicilio" type="text" size="55" class="reqd"/>
					<label2 for="motivo">Motivo:</label2>
					<select name="motivo">
						<option value="na">--</option>
						<option value="1">Asesor&iacute;a legal</option>
						<option value="2">Abandonaron en central  </option>
						<option value="3">Asilo</option>
						<option value="4">Alternativas pacificas</option>
						<option value="5">Busca familiar</option>
						<option value="6">Capullos</option>
						<option value="7">Congreso estudiantil</option>
						<option value="8">Damnificado</option>
						<option value="9">Deportado</option>
						<option value="10">Desalojaron de su vivienda</option>
						<option value="11">DIF</option>
						<option value="12">Estudiante</option>
						<option value="13">Equipo deportivo</option>
						<option value="14">Evento cultural</option>
						<option value="15">Inmigrantes</option>
						<option value="16">Lo asaltaron</option>
						<option value="17">Problemas familiares</option>
						<option value="18">Se perdi&oacute;</option>
						<option value="19">Trabajo</option>
						<option value="20">Tramitar titulo</option>
						<option value="21">Tramite de sepelio</option>
						<option value="22">Tramite en consulado</option>
						<option value="23">Tramite jur&iacute;dico</option>
						<option value="24">Tramites en procuradur&iacute;a</option>
						<option value="25">Transporte</option>
						<option value="26">Violencia intrafamiliar</option>
						<option value="27">Visita de familiares a interno CERESO</option>
						<option value="28">Voluntaria</option>
						<option value="29">Otro</option>
					</select>
					<label0 id="errormotivo" style="display:none; color:red;">*Favor de seleccionar el motivo</label0>
					<br>
					</fieldset>
				   <fieldset>
						<legend>1.2 Datos Familiares</legend>
						<p>Personas que habitan en su domicilio:</p>
						<label0 id="errorfechaf" style="display:none; color:red">*Favor de incluir la fecha de nacimiento en el formato: aaaa-mm-dd</label0><br>
						<label0 id="errorfamilia" style="display:none; color:red">*Favor de llenar todos los datos del familiar</label0>
						<label0 id="erroredadf" style="display:none; color:red">*Favor de incluir la edad en formato numerico</label0>
						<label0 id="errornumf" style="display:none; color:red">*Favor de especificar la cantidad de personas en formato numerico</label0>						
						<table align="center" width="100%">
						<tr class="toptable">
						  <th>Nombre</th>
						  <th>Edad</th>
						  <th>Fecha de Nacimiento</th>
						  <th>Parentesco</th>
						  <th>Sexo</th>
						  <th>Ocupación</th>
						  <th>No. Personas</th>
						</tr>
						<?php

						for($i = 1; $i <= 12; $i++){
							echo "<tr align=\"center\">
						  		  <td><input id=\"nombref".$i."\" name=\"nombref".$i."\" type=\"text\" size=\"26\" class=\"fam\" /></td>
						  		  <td><input id=\"edadf".$i."\" name=\"edadf".$i."\" type=\"text\" size=\"4\"/ class=\"fam".$i."\"></td>
						  		  <td><input placeholder=\"aaaa-mm-dd\" id=\"fnacimientof".$i."\" name=\"fnacimientof".$i."\" type=\"text\" size=\"15\"/ class=\"fam".$i."\"></td>
						  		  <td><input id=\"parentescof".$i."\" name=\"parentescof".$i."\" type=\"text\" size=\"15\"/ class=\"fam".$i."\"></td>
						  		  <td><input id=\"male".$i."\" type=\"radio\" name=\"sexf".$i."\" value=\"Masculino\">Masculino</br>
								  	  <input id=\"female".$i."\" type=\"radio\" name=\"sexf".$i."\" value=\"Femenino\">Femenino</td>
						  		  <td><input id=\"ocupacionf".$i."\" name=\"ocupacionf".$i."\" type=\"text\" size=\"15\"/ class=\"fam".$i."\"></td>
						  		  <td><input id=\"nopersonasf".$i."\" name=\"nopersonasf".$i."\" type=\"text\" size=\"15\"/ class=\"fam".$i."\"></td>
								  </tr>";
						} ?>
						</table>
					</fieldset>
					
					<fieldset>
						<legend>1.3 Problem&aacute;tica de salud</legend>
						<br>
                    
						<label0 for="diagnostico">Diagn&oacute;stico M&eacute;dico:</label0>
						<textarea name="diagnostico"rows="2" cols="60" class="txa"></textarea>
						<label0 for="tratamiento">Tratamiento a seguir:</label0>
						<textarea name="tratamiento"rows="2" cols="60" class="txa"></textarea>
						<label0 for="antecedentes">Especificar los antecedentes:</label0>
						<textarea name="antecedentes"rows="2" cols="60" class="txa"></textarea>
						<label0 for="instituciones">Instituciones o personas f&iacute;sicas de las cuales reciben apoyo:</label0>
						<textarea name="instituciones"rows="4" cols="60" class="txa"></textarea>
					</fieldset>
		    
					<fieldset>
						<legend>1.3 Problem&aacute;tica social</legend>
						<p for="probSocial">¿Por qu&eacute; raz&oacute;n familiar, econ&oacute;mica u otra, se encuentra en nuestra ciudad?</p>
						<textarea name="probSocial"rows="6" cols="60" class="txa"></textarea>
					</fieldset>
					
                    <input class="form_button" type="submit" value="Enviar" id="sub">
                    <input class="form_button"type="reset" value="Borrar Todo" onClick="window.location.reload();" >
                
            </form>

</div>

</div>
<br>
</div>
<?php
include 'footer.html';
?>
